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高秋明 王震:完善社会医疗保障的政策工具选择 发布时间:2019-11-09 11:48:58 人气:4622

[[摘要]随着社会医疗保障目标从单一的治疗水平向全面的实际保障水平转变,相应的制度完善工具也需要摆脱目前单一参数调整的局面。城乡居民健康保险一体化作为过去十年中最重大的健康保险结构改革,提供了汇集各种政策工具共同努力的范例。通过对主要医疗保险政策措施的梳理和分类,以城乡居民医疗保险一体化为背景,利用样本城市数据对各种工具的实际效果进行分离和比较。研究结果表明,系统改进的下一步可以从纳入更多非参数手段和针对各种特定群体引入有针对性的措施开始,以促进医疗保障系统的细化和精确转变。

[关键词:社会医疗保障;城乡居民医疗保险一体化;政策工具

[中文图形分类编号]F 062.6[文件识别码]A[文号] 1006-6470 (2019) 04-0063-06

[作者简介]高秋明,中国政法大学商学院讲师;王镇是中国社会科学院经济研究所的研究员。

本文是国家社会科学基金项目“基于医疗保险补偿数据的不合理医疗支出构成及约束机制研究”的阶段性研究成果(项目编号:17cgl035)。

介绍

在过去的20年里,中国医疗卫生领域的主要成就之一就是建立了覆盖所有公民的医疗保障体系。城镇职工医疗保险、新型农村合作医疗和城镇居民医疗保险是保障人民健康的重要基石,也是实施健康中国战略的坚实基础。然而,随着2019年新型农村合作医疗制度和城镇居民医疗保险一体化的完成,现有政策框架下的医疗保险名义水平已达到较高水平。如何提高和增强实际安全水平已经成为下一个政策目标。2019年国家卫生安全局的成立进一步表明了朝这个方向改革的期望。

为了适应目标的变化,完善社会医疗保障的政策措施也需要相应调整。过去,安全水平的提高长期依赖于调整偿还率的单一手段。多年来,国家有关部委在指导居民医疗保险(NCMS)工作的通知中将报销标准列为重点目标。逐年积累在提高居民治疗水平方面发挥了重要作用,但随着改善空间的缩小,这一工具的应用也面临制约。从单一工具向多样化政策组合的转变需要清楚了解各种潜在工具的范围和效果。

在这方面,城乡居民医疗保险一体化提供了一些有益的参考。城乡居民医疗保险一体化作为2008年以来医疗保险制度的一项重大结构改革,是在实现城乡保障均等化的基础上进行的,涉及到两类居民待遇均等化过程中各种因素的调整。本文以某大城市为例,利用其集成系统设计识别各种政策工具,分析其效果并进行比较,得出有效的工具建议。本文的研究可为下一步完善社会医疗保障政策制定提供参考。

一、社会医疗保障政策工具分类

影响社会医疗保障水平的因素可分为三类,即参数因素、非参数因素和覆盖群体。对这些因素的调整构成了一种健康保险政策工具。

1.参数工具

医疗保险补偿制度的三个核心参数是免赔额、补偿比例和上限线。起付标准是指医疗保险报销范围内需要在进入报销程序前先扣除的部分费用,这部分费用全部由患者个人承担。报销比例是指医疗保险基金进入报销程序后支付的比例。上限线是指医疗保险基金在一段时间内可以为单个病人支付的最高金额。其中,上限线一般超过150,000人,能够达到上限线的人数仅占患者总数的1%或1,000人。由于每位患者都必须面对支付额度和报销比例,因此它对总体保护水平有重大影响。

可以看出,参数与治疗费用的细节有关,参数调整的最大特点是连续性和可视化。参数设置可以在小范围内连续改变。例如,2009年,卫生部提议将当年新农合住院报销率提高5个百分点,然后绝对人数要求从2011年的70%提高到2015年的75%。连续性带来了调整的灵活性,受到政策制定者的青睐。另一方面,参数变化对个人医疗费用的影响可以通过直接计算得到,因此被保险人最容易察觉。这意味着被保险人可以很容易地对保单做出反应。目前,补充医疗保险政策是建立在基本医疗保险之外的,包括医疗保障扶贫政策的主要载体,补充保险也通过改变参数来增加保险收益。

2.非参数工具

影响保障水平的非参数因素主要是医疗保险目录范围和定点医疗机构范围。前者决定了医疗费用中可以包括的项目类别,而后者决定了可以实施即时报销的医疗机构。

与显式参数调整相比,这种调整的效果不容易提前估计,也不容易被被保险人察觉。然而,由于调整是跳过而不是小的连续,其实际效果甚至可能超过前者。例如,目前,国家定期调整医疗保险目录和补充类别。纳入一种新型止血纱布可使大量外科患者受益,因此对患者群体的影响可能超过补偿率的某些变化。

3.覆盖人群的设置和调整

为特定人群单独设置保证参数甚至保证项目也是影响保证水平的一种方式。例如,为血液透析患者或器官移植患者设定单独的补偿率;为肿瘤患者提供个体抗癌药物;或者从基本医疗保险基金中取消长期护理保险,以支持对残疾老年人的护理。

覆盖人群设置是一项有针对性的保障措施,与针对所有被保险人的包容性保障措施相反。由于人口差异,包容性保障措施可能对不同人口产生不同影响,例如,不同疾病之间或不同收入水平之间。这使得有针对性的措施作为补充措施而存在。然而,现有的有针对性的措施主要集中在疾病的定义上,这使得选择哪种疾病进行特殊治疗存在争议。

资料来源:中国社科院网站

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